Disturbi di personalità

Influenzata dalle esperienze, dall’ambiente e da aspetti ereditari, la personalità ci distingue gli uni dagli altri in quanto è il particolare modo di pensare, sentire e comportarsi che caratterizza ognuno di noi. La sua caratteristica principale è quella di rimanere stabile nel tempo.

I disturbi della personalità sono modelli disadattivi di pensiero, e comportamento a lungo termine che differiscono significativamente da ciò che ci si aspetta, cioè si discostano dalle norme e dalle aspettative sociali del proprio ambiente di riferimento.

Se non diagnosticati e adeguatamente trattati causano problemi interpersonali, inadeguate capacità di coping e sofferenza per tutto l’arco di vita. I disturbi di personalità sono generalmente riconoscibili nell’adolescenza, l’inizio dell’età adulta o talvolta anche dell’infanzia.

Disturbi di personalità

Disturbi della personalità: Aree influenzate

I disturbi della personalità influenzano almeno due di queste aree:

il modo di pensare a se stessi e agli altri;
il modo di rispondere emotivamente;

il modo di relazionarsi con altre persone;
il modo di controllare il proprio comportamento;

Disturbi di personalità: Classificazione

I disturbi di personalità sono raggruppati in tre cluster basati su somiglianze descrittive:

Cluster A

Caratterizzato da comportamenti “strani” o eccentrici, diffidenza e tendenza all’isolamento: comprende la personalità paranoide, e le personalità schizoide e schizotipica.

Personalità paranoide: caratterizzata da diffidenza e sospettosità verso gli altri, ai quali tende ad attribuire cattive intenzioni; teme di venire danneggiata o ingannata, anche a fronte di mancanza di prove concrete.

Personalità schizoide: è caratterizzata da ritiro e introversione nei rapporti sociali, distacco emotivo e freddezza; la prossimità degli altri e l’intimità sono vissute con fastidio e timore ma sono altresì indifferenti alle opinioni degli altri nei loro confronti.

Personalità schizotipica: come la personalità schizoide mostra ritiro sociale e distacco emotivo, ma il comportamento e anche il pensiero risultano bizzarri e atipici. Può esserci pensiero magico e paranoide.

Cluster B

Caratterizzato da comportamenti drammatici e dalla forte emotività espressa, egocentrismo e scarsa empatia: comprende il disturbo di personalità narcisistico, disturbo di personalità istrionico, disturbo di personalità borderline e quello antisociale.

Personalità borderline: presenta uno schema di instabilità nei rapporti personali, emozioni intense e scarsa capacità di regolarle, scarsa autostima e impulsività, senso cronico di vuoto e solitudine.

Una visione di sé e dell’altro che può passare velocemente da rappresentazioni opposte e scarsamente integrate; estrema sensibilità all’abbandono (reale o immaginario) al quale può reagire con disperati tentativi di evitarlo, coping maladattivo di stati emotivi che può esitare in auto ed etero aggressività, fino ad attivare ai tentativi di suicidio.

Personalità istrionica: è caratterizzato da una costante ricerca di attenzione da parte degli altri e dall’espressione drammatica di sentimenti ed emozioni; sempre preoccupate della loro immagine le persone che soffrono di questo disturbo possono usare l’aspetto fisico e la seduzione per attirare l’attenzione, ma anche mostrare comportamenti infantili o esasperare una condizione di fragilità per ricevere cura e protezione.

Personalità narcisistica: caratterizzata da senso di superiorità, bisogno di ammirazione e mancanza di empatia per gli altri; sentendosi grandiosi credono di essere ammirati e invidiati dagli altri e si muovono come se avessero particolare diritto a soddisfare i propri bisogni e desideri, considerando l’altro come un mezzo per arrivare a tale scopo; sono sensibili al fallimento e alla critica che, disconfermando la propria grandiosità, possono suscitare rabbia ma anche indurre stati depressivi.

Personalità antisociale: ignora o viola i diritti degli altri, non dà valore alla norma sociale e usa l’altro per raggiungere i propri scopi (a differenza della personalità narcisistica lo sfruttamento dell’altro è puramente utilitaristico e non giustificato dalla propria presunta superiorità); può mentire ripetutamente o ingannare gli altri e agire impulsivamente.

Cluster C

Caratterizzato da comportamenti ansiosi o timorosi e da scarsa autostima: comprende il disturbo evitante di personalità, disturbo di personalità dipendente, e disturbo di personalità ossessivo-compulsivo.

Personalità evitante: caratterizzata da timidezza, sentimenti di inadeguatezza ed estrema sensibilità alle critiche; la difficoltà a stare in relazione spinge all’isolamento che però, a differenza della personalità schizoide, è vissuto con sofferenza e cela un forte desiderio di accettazione e vicinanza da parte dell’altro; critiche, rifiuti e abbandoni aumentano il ritiro sociale e, a differenza del disturbo borderline, non provocano rabbia ma vergogna e tristezza.

Personalità dipendente: le persone con personalità dipendente sono caratterizzate da insicurezza e scarsa autostima, possono avere difficoltà a prendere decisioni quotidiane senza essere rassicurate dagli altri o possono sentirsi a disagio o indifese quando sono sole, a causa del timore di essere incapaci di prendersi cura di se stesse; tendono a sottomettersi all’altro mettendo i propri bisogni e le proprie opinioni in secondo piano per il timore che l’altro possa risentirsi a e allontanarsi.

Personalità ossessivo-compulsiva: caratterizzata dalla preoccupazione per l’ordine, la perfezione e il controllo, spesso inflessibile in tema di moralità e valori; l’intolleranza all’incertezza e all’errore la rende poco flessibile e adattabile al cambiamento ed estremamente rallentata nel processo decisionale; la personalità ossessivo-compulsiva può essere eccessivamente concentrata su dettagli o programmi da svolgere tanto da faticare nel completamento di un compito o un’attività intrapresa, può lavorare eccessivamente sottraendo tempo a svago e amicizie; a differenza del disturbo ossessivo compulsivo non presenta pensieri ossessivi e rituali.

Disturbi di personalità: Diagnosi

La diagnosi di un disturbo di personalità richiede che i professionisti della salute mentale osservino schemi di funzionamento e sintomi a lungo termine. La diagnosi viene generalmente effettuata dopo i 18 anni. Le persone con meno di 18 anni non sono in genere diagnosticate con disturbi di personalità perché le loro personalità sono ancora in via di sviluppo. È comune la diagnosi in una stessa persona di più di un disturbo della personalità. La prevalenza dei disturbi di personalità è del 4-10% della popolazione (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001). Il 30% dei pazienti che richiedono un trattamento ricevono una diagnosi di disturbo di personalità (Kessler et al., 1998; Lenzenweger & Clarkin, 1996).

Le valutazioni essenziali di un disturbo di personalità sono effettuate in base alle compromissioni del funzionamento (sé e interpersonale) e alla presenza di tratti patologici.

I criteri diagnostici per la ricerca ICD-10 e i criteri del DSM-IV sono differenti ma definiscono sostanzialmente le stessa condizioni. Nell’ ICD-10 il disturbo borderline borderline di personalità viene definito come disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline.

Elemento di assoluta novità introdotto nel DSM 5 è la proposta di un modello ibrido dimensionale-categoriale per la personalità, che coniughi la possibilità di misurare il funzionamento personologico con la nosografia. A tale scopo è stata ideata una scala, definita “del Funzionamento della Personalità”, in cui si valutano le compromissioni del dominio del sé, che si riflettono nelle dimensioni dell’identità e della auto-direzionalità (selfdirectness), mentre quelle interpersonali sono considerate alterazioni nella capacità di empatia e di intimità. Il grado di disturbo presente nei domini, del sé e interpersonale, è stato pensato lungo un continuum che va da un livello 0, equivalente a una assenza di deficit, a un livello 4 che indica una compromissione estrema.

Disturbi di personalità: Trattamenti

Il DSM 5 prevede, dunque, sei specifici disturbi di personalità: Borderline, Ossessivo-Compulsivo, Evitante, Schizotipico, Antisociale, Narcisistico, e Disturbo di Personalità Tratto Specifico (PDTS).

Per fare diagnosi di disturbo di personalità dovranno essere soddisfatti i seguenti criteri:

Criterio A – Compromissioni significative del sé (identità o auto-direzionalità selfdirection) e del funzionamento interpersonale (empatia o intimità).
Criterio B – Uno o più domini del tratto patologico della personalità o sfaccettature/aspetti del tratto.
Criterio C – La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo sono relativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni.
Criterio D – La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione
del tratto della personalità dell’individuo non sono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppo individuale o per l’ambiente socio-culturale.
Criterio E – La compromissione nel funzionamento della personalità e l’espressione del tratto della personalità dell’individuo non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio, un abuso di droga, l’uso di qualche particolare farmaco) o di una condizione medica generale (per esempio, grave trauma cranico, effetti particolari di patologie metaboliche ecc).

Gli elementi chiave per i Livelli di Funzionamento della Personalità, relativamente al criterio A, sono indicati di seguito.

Dominio del Sé:

Identità: l’esperienza di sé come unico, con chiari confini tra sé e gli altri, stabilità dell’autostima e precisione di auto-valutazione; capacità e abilità di regolare una
gamma di esperienze emotive.
Self-direction: perseguire obiettivi coerenti e significativi sia a breve termine che di vita, utilizzo di standard di comportamenti interni costruttivi e prosociali, capacità di auto-riflettere (self-reflect) in modo produttivo (acquisire quindi il senso delle proprie capacità e anche dei propri limiti).

Funzionamento interpersonale:

Empatia: comprensione e apprezzamento delle esperienze e motivazioni altrui, tolleranza di prospettive diverse, comprensione degli effetti del proprio comportamento sugli altri.

Intimità: profondità e durata della relazione positiva con gli altri, desiderio e capacità di vicinanza, reciprocità nei comportamenti interpersonali.

Per quanto riguarda il criterio B, sono stati individuati i seguenti domini della personalità:

Affettività negativa: sperimentare intensamente e frequentemente emozioni negative.
Distacco: ritiro da altre persone e da interazioni sociali.
Antagonismo: comportamenti che mettono le persone in contrasto con altre persone.
Disinibizione vs Compulsività: impegnarsi in comportamenti impulsivi senza riflettere sulle possibili conseguenze future. La compulsività è il polo opposto di questo dominio.
Psicoticismo: avere esperienze insolite e bizzarre.

Per porre diagnosi di disturbo di personalità il clinico deve seguire una sorta di percorso guidato.

È presente una compromissione del funzionamento (nell’ambito del sé e in quello interpersonale) della personalità?
Se è presente, valutare il livello di compromissione del soggetto nell’ambito del sé e in quello interpersonale sulla Scala dei Livelli del Funzionamento di Personalità.
È presente uno dei sei tipi di disturbi di personalità contemplati dal DSM 5?
Se è presente, valutare il tipo e la gravità di compromissione e disturbo.
In caso contrario, è presente un disturbo di personalità tratto specifico (PDTS)?
Se è presente un PDTS, identificare e elencare i tratti/domini che caratterizzano il soggetto e valutare la gravità della compromissione.
Se, in presenza di un PDTS, si desidera stilare un profilo di personalità dettagliato e utile per la formulazione del caso clinico e si proceda con la valutazione dei sottodomini.
In assenza sia di un tipo specifico disturbo di personalità sia di un disturbo di personalità tratto specifico (PDTS), valutare la presenza dei tratti/domini specifici e dei relativi sottodomini qualora fossero utili nella formulazione del caso clinico.

La nuova modalità di valutazione della personalità e dei suoi disturbi ha prodotto un acceso dibattito all’interno della comunità scientifica ed una parte di essa ha assunto una posizione decisamente critica. In ogni modo, il cambiamento proposto dall’APA rappresenta un’assoluta novità e un importante contributo da parte della psichiatria americana al miglioramento dell’efficacia diagnostica del manuale, soprattutto per quanto riguarda il tentativo di associare una diagnosi di tipo categoriale con un sistema di
valutazione dimensionale.